Jodmangelstruma

Eine Vergrösserung der Schilddrüse wird Struma oder auch Kropf genannt. Dabei kann es sich um eine Vergrösserung der ganzen Schilddrüse (siehe Abbildung 1) oder um eine knotenförmige Vergrösserung einzelner Anteile der Schilddrüse (siehe Abbildung 2) handeln. Die Struma ist insgesamt die häufigste Erkrankung der Schilddrüse.

Mögliche Ursachen für eine Vergrösserung der Schilddrüse sind gutartige und bösartige Schilddrüsentumoren, Schilddrüsenentzündungen, Jodmangel, Erkrankungen mit Abwehrstoffen gegen die eigene Schilddrüse wie der Morbus Basedow und Ableger von Tumoren anderer Organe. In diesem Text wird die durch einen Jodmangel verursachte Schilddrüsenvergrösserung besprochen. Die anderen Formen der Schilddrüsenvergrösserung, die nicht durch einen Jodmangel, sondern eine andere oben aufgeführte Ursache zustande kommen, werden gemäss ihren Ursachen in anderen Texten erklärt.

Der Jodmangel, welcher durch eine ungenügende Jodzufuhr mit der Nahrung zustande kommt, ist weltweit die häufigste Ursache einer Schilddrüsenvergrösserung. Dies gilt nicht für die Schweiz, da in der Schweiz das Speisesalz mit Jod angereichert wird.

Der Grund, warum ein Jodmangel zu einer Schilddrüsenvergrösserung führt, liegt darin, dass die Schilddrüse zur Produktion der lebenswichtigen Schilddrüsenhormone genügend Jod benötigt, welches sie nur aus der Nahrung aufnehmen kann. Wenn ein Jodmangel herrscht, kann die Schilddrüse nicht mehr ausreichend Schilddrüsenhormone produzieren und der Schilddrüsenhormonspiegel im Blut sinkt. Das zuständige Hirnareal und die Hirnanhangsdrüse, welche die Schilddrüsenhormonproduktion kontrollieren, bekommen dann aus dem Blut die Meldung, dass zu wenig Schilddrüsenhormone vorhanden sind.

Das Gehirn und die Hirnanhangsdrüse bewirken in der Folge ein Schilddrüsenwachstum, damit die Schilddrüse möglichst alles Jod aus der Nahrung aufnehmen und zur Produktion von Schilddrüsenhormonen verwenden kann. Die Menge der Schilddrüsenhormone im Blut kann so zumindest vorübergehend auf den Normalwert erhöht und stabilisiert werden. In der Fachsprache wird dieser Zustand der Schilddrüse und ihrer Produktion euthyreote Jodmangelstruma genannt.

Bleibt der Jodmangel aber bestehen und verstärkt sich sogar noch, kann die Schilddrüse trotz Grössenzunahme mit der Zeit nicht mehr genügend Schilddrüsenhormone produzieren, um den Bedarf des Körpers zu decken. So nimmt die Menge der Schilddrüsenhormone im Blut ab und es entsteht ein Schilddrüsenhormonmangel, der auch Schilddrüsenunterfunktion oder Hypothyreose genannt wird.

Dadurch, dass das Gehirn und die Hirnanhangsdrüse die Schilddrüse wegen des anhaltenden Jodmangels aber zu einem stetigen Wachstum anregen, können sich nach Jahren fehlerhafte Gewebeanteile in der Schilddrüse entwickeln. Durch den Fehler können die Schilddrüsenzellen nicht mehr vom Gehirn und der Hirnanhangsdrüse kontrolliert werden. Diese fehlerhaften Gewebeanteile der Schilddrüse produzieren dann so viele Schilddrüsenhormone wie sie wollen, nicht so viele wie der Körper braucht. In der Medizin wird von einer Autonomie oder autonomem Gewebe gesprochen. Die autonomen Gewebeanteile können sogenannte autonome Knoten bilden oder als diffuse Autonomie über die Schilddrüse verstreut im normalen Schilddrüsengewebe liegen. Daneben sind die Entstehung von Narben, Verkalkungen und flüssigkeitsgefüllten Höhlen, sogenannten Zysten, im stetig wachsenden Schilddrüsengewebe möglich.

Bei fortbestehendem Jodmangel kommt es trotz der unkontrollierten, autonomen Gewebeanteile allerdings noch zu keinem Anstieg der Schilddrüsenhormone im Blut. Dies ändert sich dann, wenn die Jodzufuhr deutlich erhöht wird, zum Beispiel bei einer Röntgenuntersuchung mit Jod-haltigem Kontrastmittel. Dann können die veränderten Gewebeanteile genügend Jod aufnehmen, um ungebremst Schilddrüsenhormone zu produzieren. Dadurch kann der Hormonspiegel im Blut zu hoch werden und Veränderungen der Körperfunktionen im Sinne einer Schilddrüsenüberfunktion, einer sogenannten Hyperthyreose, bewirken. Wird die Jodzufuhr plötzlich um ein Vielfaches erhöht, kann es durch den schnellen und ungebremsten Anstieg der Schilddrüsenhormonproduktion bis zu einer lebensgefährlichen Situation, der sogenannten thyreotoxischen Krise, kommen.

Gebiete, in denen es gehäuft zu einer Jodmangelstruma kommt, nennt man Endemiegebiete. Vor allem die Bewohner von Gebirgsregionen weit entfernt vom Meer sind von einem Jodmangel betroffen, da sie sich weniger von Fisch und anderen Meeresprodukten ernähren, welche viel Jod enthalten. In der Schweiz wären über 30 % der Bevölkerung der Gebirgsregionen betroffen. Um die Häufigkeit der Jodmangelstruma zu senken, wird das Speisesalz in der Schweiz deshalb seit 1922 mit Jod angereichert. Die jeweilige Menge an Jod, die dem Speisesalz zugefügt wird, wurde seither mehrmals erhöht. Aus diesem Grund ist der Jodmangel in der Schweiz nicht mehr die häufigste Ursache für eine Schilddrüsenvergrösserung und es werden kaum noch ausgeprägte Schilddrüsenvergrösserungen wegen eines Jodmangels gesehen. Früher gehörten sie beinahe zur Tagesordnung.

Bleibt der Jodmangel aber bestehen und verstärkt sich sogar noch, kann die Schilddrüse trotz Grössenzunahme mit der Zeit nicht mehr genügend Schilddrüsenhormone produzieren. Die Menge der Schilddrüsenhormone im Blut sinkt. Es wird dann von einer Schilddrüsenunterfunktion, einer Hypothyreose, gesprochen. Eine solche Schilddrüsenunterfunktion hat ein Herunterfahren aller Körperfunktionen zur Folge, da die Schilddrüsenhormone auf die Funktion fast aller Zellen des Körpers eine anregende Wirkung ausüben (siehe Abbildung 3). Der Grundumsatz des Körpers wird vermindert, sodass die Körpertemperatur sinkt und die betroffene Person gegenüber Kälte überempfindlich wird und trotz normaler Aussentemperatur friert. Die Haut wird trocken und rau, das Haar glanzlos und struppig. Trotz vermindertem Appetit und reduzierter Nahrungszufuhr kommt es zu einer Gewichtszunahme.

Die Herzfrequenz verlangsamt sich. Die Nierenfunktion nimmt ab. Wassereinlagerungen ins Gewebe, insbesondere um die Augen, können sich bilden. Vor allem bei älteren Patienten kann es aufgrund der verminderten Schilddrüsenhormone zu einer Erkrankung der Herzkranzgefässe mit verminderter Leistungsfähigkeit, Atemnot bis zum Herzversagen kommen. Die Fett- und Cholesterinwerte im Blut können ansteigen. Der Betroffene kann an Blutarmut, Verstopfung, Schwerhörigkeit, Muskelkrämpfen, Müdigkeit mit vermehrtem Schlafbedürfnis, Unbeteiligtsein bis hin zur Depression leiden. Ein neu aufgetretenes, bösartiges Verhalten des Betroffenen gegenüber seinen Mitmenschen wird teilweise auch beschrieben. Ebenso werden ein vermindertes sexuelles Verlangen oder eine verminderte Potenz als Zeichen einer verminderten Schilddrüsenhormonproduktion aufgeführt. Bei Frauen sind Blutungsstörungen, Unfruchtbarkeit und Fehlgeburten zu einem frühen Zeitpunkt der Schwangerschaft möglich.

Vor allem ältere Menschen haben bei einer Schilddrüsenunterfunktion nur sehr wenige Beschwerden wie vermehrte Müdigkeit. Es ist dann nicht einfach zu erkennen, dass diese Beschwerden von einer Fehlfunktion der Schilddrüse herrühren. In diesen Fällen muss der Arzt an die Schilddrüse denken und die Funktion der Schilddrüse überprüfen, damit die Diagnose nicht verpasst wird.

Tritt eine Schilddrüsenunterfunktion während einer Schwangerschaft auf, kann das Kind nach der Geburt an einem sogenannten Kretinismus leiden. Ein Kretinismus zeichnet sich durch Missbildungen des Skeletts mit Minderwuchs, durch Schwerhörigkeit mit Sprachstörungen bis zur Taubstummheit und durch geistige Unterentwicklung aus, da die Schilddrüsenhormone für die Entwicklung des Nervensystems und der Knochen wichtig sind. Das Kind kann geistig und körperlich schwer behindert sein. In der Schweiz treten kaum noch schwere Formen des Kretinismus auf, da das Speisesalz mit Jod angereichert wird und so der tägliche Jodbedarf des Körpers auch in der Schwangerschaft eigentlich gedeckt werden kann.

Der Arzt wird als erstes in einem kurzen Gespräch herauszufinden versuchen, wann das Schilddrüsenwachstum etwa begonnen hat und wie schnell es fortgeschritten ist. Der Arzt wird zudem nach weiteren Beschwerden, Veränderungen, Vorerkrankungen und Medikamenten fragen, welche auf eine Funktionsstörung der Schilddrüse oder die Ursache der Schilddrüsenvergrösserung hindeuten könnten. Anschliessend wird der Arzt die betroffene Person von Kopf bis Fuss untersuchen. Zur Untersuchung der Schilddrüse wird er sich hinter die sitzende Person stellen und die Schilddrüse von hinten mit beiden Händen am Hals abtasten (siehe Abbildung 5). Der Arzt wird den Betroffenen zum Schlucken auffordern. So kann er feststellen, ob die Schilddrüse mit ihrer Umgebung verwachsen ist. Solche Verwachsungen gibt es vor allem bei bösartigen Erkrankungen der Schilddrüse.

Mit einem Ultraschallgerät kann die genaue Grösse der Schilddrüse gemessen und ihre Struktur beurteilt werden (siehe Abbildung 6). Die Gewebestruktur kann bei der Jodmangelstruma im Ultraschall normal und bis auf mögliche Knoten regelmässig sein. In seit Jahren bestehenden und wachsenden Schilddrüsen können aber auch flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, sogenannte Zysten, Vernarbungen und Verkalkungen auftreten, die dem Schilddrüsengewebe im Ultraschall ein unregelmässiges Bild geben.

Eine Blutentnahme mit Messung der Schilddrüsenhormone zeigt, ob der Patient an einem Kropf mit normaler Menge an Schilddrüsenhormonen im Blut oder einem Kropf mit einer Schilddrüsenüber- respektive Schilddrüsenunterfunktion leidet.

In einer Struma können sich Knoten bilden. Teilweise kann der Arzt aufgrund der Angaben des Betroffenen, der körperlichen Untersuchung und der Ultraschalluntersuchung nicht sicher sein, ob es sich bei dem Knoten nicht um eine bösartige Gewebeveränderung, das heisst um Schilddrüsenkrebs, handelt. In diesem Fall sollte eine Gewebeuntersuchung dieses Knotens durchgeführt werden, eine sogenannte Feinnadelpunktion. Dabei wird von einem Spezialisten mit einer feinen Nadel durch die Haut direkt in den Knoten gestochen und Gewebe entnommen. Mit einem Ultraschallgerät wird währenddessen sichergestellt, dass die Nadel am richtigen Ort liegt. Das Gewebe wird danach durch den Spezialisten unter dem Mikroskop weiter untersucht.

Um festzustellen, ob in einem Kropf verändertes, fehlerhaftes Schilddrüsengewebe vorkommt, welches nicht mehr durch das Gehirn und die Hirnanhangsdrüse kontrolliert werden kann, kann eine Schilddrüsenszintigraphie durchgeführt werden. Eine Szintigraphie ist eine Untersuchung, bei der radioaktiv markierte Stoffe in den Körper eingebracht werden. Diese Stoffe reichern sich im zu untersuchenden Organ an und können anschliessend mit einer speziellen Kamera sichtbar gemacht werden.

Bei der Schilddrüsenszintigraphie macht man sich zunutze, dass das fehlerhafte Schilddrüsengewebe mehr Jod aufnimmt als das normale Schilddrüsengewebe in seiner Umgebung. Spritzt man dem Betroffenen leicht radioaktives Jod oder das dem Jod sehr ähnliche, leicht radioaktive Technetium in eine Vene, dann können in einem speziellen Röntgenverfahren alle die Bereiche auf einem Bild dargestellt werden, die das Jod oder das Technetium aufgenommen haben. Bereiche, die wie das fehlerhafte, autonome Schilddrüsengewebe mehr Jod aufnehmen als ihre Umgebung, werden heisse Knoten genannt. Die Radioaktivität, die bei der Schilddrüsenszintigraphie verwendet wird, hat keine negativen Folgen für den Betroffenen.